1、40岁女性，诉打鼾1月，乏力，头晕。查体神经系统体征均阴性。当然要预约PSG了。当时想，打鼾病史才1月，会不会有其它问题，于是和旁边的医生交流了一下，说拍个头颅CT吧。等结果出来后，大吃一惊！脑干血肿！
2、病人50多岁，因鼻塞低热就诊，查血象、胸片后以“上感”予以庆大、洁霉素病*唑静点。2天后病人诉耳聋，疑为庆大所致，遂改为氨苄西林静点，仍不见好转。因病人是熟人，同行建议耳鼻喉科检查，约医院确诊为鼻咽癌。后来得知，恍然大悟，中年人鼻塞、耳聋，追问病史有鼻出血，应该首先排除鼻咽癌。
3、刚到急诊时，有个头痛头晕的病人，经头颅CT检查后无明显异常，当班的医生就对症处理，病人在经过几轮班医生处理后仍无好转，最后还是一个实习护士检查瞳孔发现不对称才引起重视，病人最后诊断青光眼。医院的护士就是厉害，搞得我们一个个面露愧色！！！
4、青年女性，离婚，因腹痛、腹泻2天就诊急诊科，给予补液及左氧氟沙星抗感染治疗。输左氧氟沙星过程中，患者突然出现四肢僵直，发笑，给予镇静处理后患者仍然会时不时发笑，当时患者家属对急诊医生有意见，就收住院观察。入院后因患者家属拒绝交钱，所以每天都是给予补液治疗，口服*连素抗感染。但是患者仍时有腹泻，但每次量都很少，且大小便不能自控，时有发笑，腹痛，四肢僵直发作，考虑癔病予以诱导治疗后可缓解。因患者因感情不顺，曾离婚过，且经了解患者既往有精神疾病史，故考虑患者此次可能有精神疾病，但是腹痛腹泻却一直没办法解决。后来给她查了B超，一直都是有少许腹腔积液，在查肝脏B超，结果是肝脏多发实质性肿块，并门静脉栓子形成，查个AFP大于ng/ml.最后确诊为原发性肝癌，刚好可以解释她的腹痛，腹泻和精神症状也可以用肝癌解释。当然肝癌出现腹泻和精神症状的很少。让我们汗颜，幸好给她做了肝脏B超。
5、半夜里碰到过一个气促急性发作的患者，既往有喘支史。听诊两肺一点呼吸音都没有，第一反应“沉默肺”?赶紧使用激素、支气管扩张剂，患者症状稍缓解，但不明显，第二天老主任查房，对我说了一句话：慢支突发的急性气促，首先要排除的是并发气胸，拍张胸片吧！结果真是气胸，抽气后胸闷明显缓解。从此以后，记住了最该记住的并发症。
6、还有老年人突发的神志不清或者是胡言乱语，很多人作一个CT都有腔隙性梗塞灶而诊断为“脑梗”,其实首先我们应该先用手摸一下患者的额头，有没有发烧，很多发烧，肺炎，上感的患者被误诊。老年人的高烧非常容易导致神志改变---切记。
7、我在消化内科实习都快结束的时候，和一个主治医生一起值班，中午午休时护士告诉我们要从急诊科转来一个上消化道出血的病人。那时，我已经在消化科呆了不少时间，上消化道出血我也管过很多例了，所以我就自告奋勇的跟老师说，这个病人我先去处理，老师同意了。当病人抬到我们科室时，一看懵了，神志不清，呼之不应！我第一反应是大出血导致了休克，我再看了下病历纪录，呕血才一大口，也不过几百毫升吧，大便隐血一个+,测血压，正常！颈软！问家属昏迷有多长时间了，家属说在急诊科时还是清醒的，怎么回事？脑血管意外？我立即把老师请过来了，在和老师去病室的路上，我就把病史简要的说了下，老师就打电话到神经内科请急会诊，老师又重新检查了一下，也没什么发现，在等神经内科医生来的时候，我们老师问了一句家属，以前可出现过类似的情况，家属说，经常出现！尤其在生气和人多的时候！晕！癔症呀！等一楼的神经内科医生到的时候，病人已经醒了！这时我又发现一个细节，当我们很急的时候，病人家属却无所谓的样子，原来，他们早就见过她那一招了。
8、我有一次值班，夜间（大约晚上12点）来了一个病人，指着剑突区诉不适，家属大嚷心脏问题，但心电图未见异常，随后出现呕吐，当时病人清醒，查看过往病历，有类似病史，最终以“胃炎”出院，患者有高血压病史，但无正规治疗，在门诊已予心痛定含服，故进病房后血压不高，予制酸治疗，接着患者“睡着”了，唤之应答，但不醒，以为正常睡觉，谁知逐渐出现烦躁，查体双瞳孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸平稳，但我为保险，行头颅CT,谁知脑干大量出血，破入脑室。即予气管插管，当时咽反射灵敏，但气管插管后就出现心率减慢、自主呼吸停止。
9、一78岁老年男性因冠心病、心绞痛在我院心内科住院，经抗凝、扩冠、营养心肌等治疗后无心绞痛发作，入院第4天晚12点突发心前区痛，大汗淋漓，稍气促，查：R30,P90,BP/60mmHg,怀疑AMI,即行ECG示窦性心律，T波低平，急查心肌酶，肌钙蛋白正常，血气:PCO2为27mmHg,PO2为87mmHg,pH7.43,余正常。次日早上复查ECG,心肌酶，肌钙蛋白基本同前，诊断AMI不成立。做UCG提示有肺栓塞可能，即做胸部CT及增强扫描，发现右下肺小面积肺栓塞。经华法林，速避凝等抗凝治疗好转出院。这个病例提醒我们肺栓塞表现不典型，无特异性，思维要开阔，提高诊断意识！！！！
10、门诊一病人长期以心脏神经官能症抗焦虑治疗，反复夜间阵发性胸闷、烦躁不安，四处走动，牢记消化内科带教的话：诊断功能性疾病必先排除器质性疾病，坚持为其申请胃镜检查，诊断“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治疗后好转。
11、一个慢喘支的老年患者，有脑血管后遗症，呈痴呆状态，长期卧床，病情已经稳定，有一次值班时家属反映患者心率加快次/分左右，喘憋加重，患者尿量少，考虑患者白天输液太多，可能造成急性左心功能不全，给予利尿、强心治疗，可是还是没有尿，症状反而加重，当时有点慌，向上级医生反映，上级医生说看看尿管通常吗？仔细查体发现下腹部饱满，果然是尿管堵了，拿注射器通了一下就解决了。
12、刚工作一年，在胃外科轮转。收了一个胃CA术后化疗的病人。入院时患者就诉腹胀不适，近十天食欲差，大便未解。因此给予莫沙比利、开塞露通便。住院期间，腹胀越来越严重，听诊肠明音不活跃，腹部立位片没有肠梗阻征象，给予多次洗肠，发现没有好转，且逐渐加重。实在没办法，请示主任，说先做个彩超看看吧。一查大量腹水，给予利尿后，腹胀好转。后面复查MR,原来胃癌已经腹腔广泛转移了。不得不佩服主任经验。
13、想起刚刚进胸外时的一台手术。40岁男性，纵隔巨大肿瘤，术前心电图偶发室早。全麻，术中病人一直平稳，手术也很顺利，约2个小时搞定关完胸，等待麻醉清醒。关胸时已停药，过了30分钟，患者仍不醒，血氧饱和度95-,血压正常，心率次/分，仍偶发室早，呼吸机械通气，潮气量ml,睑结膜水肿，病理症可疑，其它都正常。1个小时过去了，该用的药都用了，病人仍不清醒，请内科会诊，考虑可能术中挤压肿瘤，瘤栓脱落，致脑栓，已经准备给家属交代病情了，主任说：血气怎么样？急查示：动脉二氧化碳.立即加大潮气量，纯氧通气吸入，约15分钟后病人清醒。以后我们术中、术后常规查血气，不能因机械通气、吸入纯氧就忽视二氧化碳潴留。
14、遇到过一位慢支炎、肺气肿、肺心病急发伴高血压的住院病人，经抗炎治疗3周后逐渐好转，复查胸片炎症基本吸收，但患者咳嗽仍无明显好转。主任查房，问我主管医生考虑什么原因？回答主任可能是炎症仍没有吸收完全，需继续抗炎、止咳对症处理。一旁实习的同学说道：会不会是与吃“洛汀新”有关！一语提醒梦中人，想起入院时交代患者抗高血压的用药按先前继续服用。因血压一直很好，忘了想到这层意思。果然改用其它降压药，患者咳嗽好转。
15、医学查体真的非常重要！！一定要养成好习惯。曾经轮转时遇一溺水导致ARDS的病人，经机械通气、激素等治疗后好转脱机，肺部病变明显吸收，但患者体温一直不退，后老主任查房仔细查体时发现颈项强直，头颅CT检查原来是脑脓肿。至今牢记详细的体格检查很重要。
16、病史也不容忽视一次来了一个病号，主要症状是心悸、乏力，贫血貌。我和几个住院医师都考虑冠心病、贫血原因待查。主任查房时了解病史后，指示查血胆碱酶，我一下醒悟了，患者是菜农。
17、男孩13岁，因3天未排大便入外科，入院后曾喝了2瓶冰红茶，逐渐出现意识模糊，全身瘀斑，查体颈抗2指，血常规WBC12左右，血气严重代酸，PH7.29左右，当时考虑流脑，但一直没想明白严重代酸怎么回事，病人病情加重，转ICU后拟腰穿，一查血糖38,汗！记得当时曾看入院时化验单，没查血糖，但尿糖-,尿酮+,因小孩进来饮食不好，当时还想是饥饿性酮征。教训，以后任何病人入院时都查血糖！
18、一天值班急诊送来一女病人30岁左右，左下腹疼，B超报的左肾小结石。但左肾小结石左下腹不该疼的那么厉害，考虑宫外孕，查妇科b超正常，尿HCG正常，查体左下腹有质硬光滑包块，想不明白是怎么回事。带教老师说，会不会是乙状结肠扭转，就灌肠了，灌出大便后病人症状基本消失，第二天出院，一周后来复查也没事了。
19、女性患者，因腹痛腹泻3小时来诊，自诉中午在街上买了一碗比较辣的凉面食用，可能不太卫生，不久即出现腹痛，已经腹泻两次。追问病史均否认。查体：T37.5度、P90次/分、BP/60mmHg,触诊腹平软，腹肌不紧张，无压痛反跳痛。听诊肠鸣音稍亢进，因为诱因很明显，首先考虑为急性胃肠炎，常规叫病人去化验血常规。病人刚走到诊室门口，忽然说想吐，待其吐完，跟去洗手间一看，咖啡色样胃内容物，立即改变诊断：急性上消化道大出血。两点感悟：（1）不能过于相信病人讲的诱因，以免误导诊断。（2）部分阴性的体征不足以排除诊断，多观察病人的分泌物，排泄物等，以协助诊断。
20、女，18岁，藏族，来自四川，未婚，因腹痛，腹泻10余天来我院，阴道无出血，近两月月经无异常，入院后直肠腹部诊，B超均示子宫后方一px左右大小囊性包块，彩超其内可见亮点，当时考虑急性盆腔炎，于抗生素治疗后腹痛腹泻均消失，B超结果提示包块消失，准备出院，当时我把出院就办好了，早上教授查房说再查体一下，结果发现包块还在，当天下午腹腔镜检查发现是一条蛔虫，当时取出蛔虫，考虑慢性阑尾炎穿孔，转外科继续治疗。现在想起来，如果没有再查一下体，这个病人可能还会来第二次。体会：不要完全相信实验室检查；病人没有症状就不要以为病好了，要结合查体和实验室检查综合判断。
来源：中国医学论坛报
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