第四十五讲
温里药：附子、干姜、肉桂、吴茱萸
前面介绍了温里药的概述部分，那就是一些共性的东西，我们现在就介绍温里药的一些大纲要求的药物。
第一味药，附子。附子和前面祛风湿散寒药当中的川乌或者乌头，是来源于同一种植物。川乌头是种下去的母根，依附在母根旁边长出来的就叫做附子，依附在母根旁边，如子之附母，属于同一种植物。它的整个块根称为附子，但是在商品药材当中经常把它切片的，所以处方经常开的是附片。那比如说加上一些菜油或者一些焦米、红糖、一些着色剂，染了以后，它就成了偏于黑的，就叫黑附片。因为它这种顺着切的，就叫顺片。因为附片里面有的是横着切的，那叫横片。有的比如说一种*附片染成*的，那是横的。这种白附片也是顺片，顺着切，切了以后用硫*来薰，使它原来的本色变淡了，就叫白附片。附子在产地它就要经过初步的加工炮制，不但有特殊的田间管理，采收起来了以后，它一般都要用那种盐卤，就是熬食盐，加工食盐剩下来那个卤水，里面含很多这种化学元素的来浸泡，泡了以后，有的还要用加热的这样的一些工序，所以一般都是经过制过的，都不是生的。附片从宋代开始，就是四川的一个道地药材，现在的绵阳市的下面的一个江油，也是一个县级市，以那个地方为中心的产地，过去叫做彰明，表彰的彰，日月明，彰明。现在彰明就是江油市下面的一个小的集镇，以那为中心的，所以在宋代就有《彰明附子记》，附子就非常有名了。但是过去附子都是一家一户的小的这种生产作坊，为了商业竞争的需要，就有很多很多的规格，多的时候可能多到二三十种，有*的、白的、黑的，有顺切的、有横切的，还有比较小的，用那种刨来刨成片的，比较薄的，称为刨片的。川西北地区在附子采收的季节，一般阴雨天气比较多，有的家里面小作坊加工不过来，就象四川人泡泡菜一样，把附子挖起来以后，去掉了表皮泥土，把它适当地清洁以后，就放在了盐卤里面去浸泡，它不会变质、更不会腐烂，可以放上一年、两年，这种就称为盐附子。盐附子在使用的时候，仍然要把它切片，切片了以后，在水里面漂，把里面的盐味漂掉，就叫做淡附片。一般的处方上开的时候都不是开附子，都是开附片，白附片、*附片、黑附片、盐附片。这是因为它不是用的整个的附子块根了，都是经过加了工的，片状的这种药材，所以一般开附片。要说明的这种五花八门的商品药材的规格，包括过去的炮附子在火里面去烧，现在的炮附子是用微波处理的，微波附子，等等，规格越来越多。都是过去那个小作坊为了竞争的商业性的需要，与它的药效之间没有什么联系？而且有的人说盐附子就是为了“咸入肾”，有意的这样子做。不是，它加工不了，挖起来地里面太多了，它就是受四川人泡泡菜那种影响，把它放在那个大缸里面，就不会坏，慢慢地用一两年都可以，能够加工的时候再来加工也可以。它不是为了“咸入肾”才有意的搞这么一个药材的规格。所有的附片，同样的使用，没有明显地差异，这是附片的药材的情况。附子也是比较重要的一个药，那天我讲大*的时候说药之四维，其中有一个附子，附子就是我们温里药当中的一个重点药，也是中药里面一个很重要的药物。
附子它的功效主要表现在三个方面。第一个方面也是最特殊的，回阳救逆。回阳救逆就是对于亡阳证的一种治疗作用，或者一种治疗功效，这个简单地讲，就这么一句话。回阳救逆就是对于亡阳证的一种治疗作用。什么是亡阳证呢？大家在《中医诊断学》里面实际上已经是学过了，就是一部分人由于长期的患病，久病，阳气不断地慢慢地耗伤，最后阳气衰败了，阳气损耗殆尽。一种是突然之间患急性病，比如说大吐大泻、大汗淋漓，阳随阴脱，都会出现这种亡阳证。亡阳证它的临床表现最典型的就两个症状，一个四肢逆冷，一个脉细欲绝。“亡”在字义上，就有无的意思。我们去翻古代的字词书，“亡，无也”，好象没有了。就（是）说人的阳气已经耗散殆尽了，几乎没有阳气了，就是阳气欲绝的情况。为什么出现这种情况呢？阳气主要是肾和心的阳气衰败了、欲绝了。因为肾的一个基本功能就是能够温煦形体，肾中的阳气为阳气的根本，能够使人保持应有的温度，温煦形体。肾阳衰败就不能够温煦形体，所以首先出现的是肢体的远端，四肢逆冷，比较轻的可能就是手指、脚趾。严重地可能上肢可以超过肘关节，下肢可以超过膝关节，最后可能全身都有比较冷的感觉。四肢逆冷，主要（是）肢体的远端，那是肾阳衰败的不能温煦形体的一个表现。心是主血脉的，心阳，心阳衰败，那不能鼓动血脉，所以血脉不正常，脉细欲绝。所以它的基本病理就是心肾的阳气衰败，衰败到了严重的极点，几乎快没有的那种状态。这种就是中医学当中所谓的亡阳证，它可以出现在慢性虚衰当中，也可以急性病突然之间出现。因为大汗大吐大泻，甚至于大失血，这些都可能造成。在这种情况下，附子就是中药里面认为能够“回阳救逆的第一品药”，因为它回阳救逆的作用最好，其他药物不可取代，虽然它有*性，在临床上它能够明显地挽回将要亡失的阳气，这个时候也就是挽回了生命，它也是一个急救亡阳证的一个重要的药物。从古代到现在，尤其是在古代的医疗情况下，完全是依靠附子这一类为主的药来治疗，口服。但是附子需要久煎，那患者有时危急了，煎煮很长的时间，还要慢慢地让它放凉，然后再来跟它喂服，耗费那个很长的时间，可能有时候就缓不济急，但没有办法，古代的医疗条件。在现在附子为主的有急救的制剂，比如说参附注射剂。一直到现在，尽管对于亡阳证，现在可以采取综合的急救措施，比如说大吐大泻、大汗淋漓、大出血引起的，现在输液、输血加上一些西药的应用，综合的一种救治，当然效果就提高了很多了。但是附子回阳救逆的临床价值仍然存在，医院，如果出现了比较典型的亡阳证，在采用其他措施的同时，附子有关的注射剂，使用还是相当广泛的，能够收到明显地回阳救逆的效果，所以它是中药当中回阳救逆最重要的一个药，用于亡阳证。附子虽然是第一品的药。第一，单用，它的强度还显得不够，因为病证太重了，阳气虚衰到了极点；第二，它发挥挽回阳气有一个过程，它还比较缓慢，相对于象干姜这一类的药；第三，它有一定的*性。
所以前人治疗亡阳证，不是单纯地用附子一味药，常常配伍干姜和甘草，这个就是张仲景的四逆汤。附子和干姜、甘草配伍，一个就是降低附子的*性，有减*的（作用），它有相畏相杀的（关系），附子畏干姜，或者可以说附子畏甘草，甘草或者干姜杀附子*，*性减轻；第二，增效，又是一个相须相使的配伍关系，增强回阳救逆的效果，干姜也有回阳的作用，现代研究甘草也是能够增强附子在回阳救逆方面的作用；另外，附子虽然回阳，但相对于干姜来说，作用发挥要迟缓一点，所以有的书上就说附子是性偏守的，我上一次讲过，干姜是走的，它很快的就会发挥回阳的作用，在初步有效的基础上，附子也开始有效了，所以可以使药力比较迅速，而（且）比较持续，迅速而持续，所以就达到这样的一些好处，它（有）多方面的优点，所以就配伍在一起。附子和干姜的配伍，尤其是增效和减*这一点大家必须记住，这是一个很特殊很重要的一个配伍。临床上的亡阳证，有的不完全是单纯地阳气虚脱，而且元气也虚脱，所以临床上往往称为亡阳气脱。这个时候单纯地用附子来回阳，对于元气的虚脱没有针对性，所以有时候加上人参。人参也可以和附子单独地配伍，就是参附汤，现在的注射剂，就是这个处方，参附注射剂，所以全国有好几个药厂都在生产，可以静脉给药，回阳救逆就来得很迅速了，剂型就适合于急救。总的，附子回阳救逆就这么一个情况，大家就掌握这样一些内容，但是在临床上要真正用好不容易。前人说附子是一个最有用的药，也是一个最难用的药。最有用就是指的这种亡阳证、这种急重证，它都能够挽回生命，有很重要的临床应用价值；又说它最难用，最难用因为它是一个急重证，又是有*的，对于药物的用法、用量、配伍这些要求，医生都要非常准确，不然的话，稍有一点疏忽，有一点散失，可能就造成不堪设想的后果，所以又认为它是很难用的。随着我们同学们以后慢慢地临床经验的积累，肯定就会从难用变为易用，有个过程。但有用这一点，应该充分肯定，那主要指的就是回阳救逆。
第二个，补火助阳。补火就是补命门之火。命门具体是什么？我们不参加争论，学术上有争论，这个属于《中医学基础》里面，可能老师已经跟同学们讲了，命门在什么地方？以《中医学基础》里面讲的为准。这个地方的补火呢？补命门之火。实际上命门之火就是指的人体的元阳，也就是肾阳。我们这里的补火助阳，就是补身体的元阳。所以对于全身的阳虚证，附子都可以用，所以在书上它的应用二，用于阳虚证，就是阳虚诸证。阳虚证当中首先是肾阳虚。由于肾有多方面的生理功能，肾阳虚就有多方面的临床表现，附子一般都可以用。比如说肾阳虚，首先不能温煦形体，出现了畏寒身冷、腰膝冷痛。另外，比如说生长发育迟缓，出现了早衰；或者肾主水，肾阳虚了不能很好的主水，出现了水肿，或者小便清长、夜尿频多，甚至于老年人还会出现遗尿；肾主生殖，肾阳虚了，生殖功能降低、性功能降低，等等；肾能够纳气，肾不纳气了以后，呼吸急促，出气多，进气少，这种虚喘；肾又能够温煦脾阳，脾肾阳虚的腹泻、久泻不止等等。其实附子都可以使用，但是最有效的最有用的，可能是在改善不能温煦形体方面的一些作用，可能比较肯定。至于说在肾的其他方面阳虚造成的，附子究竟能解决什么问题？那可能很多还需要进一步的研究，也是补肾阳还需要分化，补肾阳以后达到什么样的效果？但是从古代到现代的临床应用，凡是肾阳虚，不管它表现为什么症状？几乎都在广泛地使用附子，可能都有不同程度的作用。比如说肾阳虚的水肿用，小便不利也在用。肾阳虚的小便清长、小便过多、夜尿频多也在用，它是一个对于肾阳虚应用非常广泛。我们今后讲补阳药，还要重点讲肾阳虚的表现，怎样配伍使用的药物（同用）？另外，就是脾阳虚。脾阳虚，脘腹冷痛、便溏腹泻、食欲不振，它既能够脾肾双补。所以脾肾两虚的这种阳虚证可以用，单纯地脾阳虚为主的同样可以。脾阳虚，往往是由脾气虚的进一步发展，所以往往要配伍补脾气的。比如说人参、白术这样的一些常用的补气健脾的药物，比如说附子理中汤，大致属于这一种主导思想，和人参这一类的药物。另外，心阳虚。当然亡阳证里面已经有心阳虚了，一般比较轻的心阳虚，可以表现为比如说出现自汗或者心悸这样的一些轻的一些症状，或者胸痹疼痛有寒象，那附子可以用，和一些活血化瘀的，或者温心的肉桂或者桂枝这种配伍。那比如阳虚感冒，我上次讲麻*附子细辛汤，也用附子补阳气。另外，卫阳不固，出现了自汗不止，那有名的芪附汤，和能够固表止汗的*芪配伍在一起。总之，一句话，凡是有阳虚，附子几乎都可以使用，是一个虚寒证，（用）补火助阳。
第三个，散寒止痛，这个就回到我们刚才讲概述当中，凡是笼统的说的散寒止痛，就意味着这个药既能温中，又能温经，有比较广泛地温里散寒，或者温里止痛的作用。对于附子，这里就是一个散寒止痛，那首先它能够温中，用于胃寒或者脾胃虚寒的。如果属于阳虚的它可以用，已经在补阳当中介绍了。不是阳虚的，是实证，比如说寒邪太过了，脘腹冷痛，附子照样可以使用。除了温中以外，温经，那广泛地经脉受寒，出现的这些冷痛、头痛，附子能用。比较特殊的温经散寒里面，附子有类似于乌头的祛风湿的作用。所以对于风湿寒痹，尤其是对于风湿寒痹兼有阳虚的，附子是一个很好的祛风湿散寒止痛的作用。所以这里的散寒止痛主要我们就把它反应在温中和温经方面。温经方面，其实与祛风湿可以适当地考虑，祛风湿它不如乌头，所以乌头放在祛风湿药里面，附子完全可以用，同样的有相类似的祛风湿的作用。第三，它是里寒证，是实证。第二，（也）是里寒证，是虚证。所以前人说附子只要有寒，不论虚实，都可以使用。一个是虚寒证，一个寒实证。实证就是温里散寒止痛，虚证就是用来温补阳气。所以附子功效主要在三个方面，对应还是比较强，也容易记住。
附子的用法、用量和使用注意，也有一些值得
干姜作为一个温里药，写的是温中，就不象附子，就写散寒止痛。因为干姜相对于很多温里药，它的止痛作用不是很突出，所以也回避了止痛，不说温中止痛，简单两个字也可以，就叫温中。它主要作用的部位就在脾胃，凡是脾胃有寒的，不管寒实证或者虚寒证，也不管表现为疼痛、表现为胀满、表现为食欲降低、表现为消化不良、表现为腹泻、表现为恶心呕吐，都可以用。但是作相应的配伍，什么症状突出就配伍有针对性的，比如说恶心呕吐突出了，配伍止呕的药；疼痛突出了，配伍止痛作用强的药，作相应的这种配伍。干姜的第一功效就是温中两个字。我们这里四个字，温中散寒，一般不说它止痛，也不笼统说它是温里散寒，或者散寒止痛。因为它部位在经络方面它可以用，不是它的特征，用得不多，没有那么多大的意义。这个我就是在讲概述当中笼统地称祛寒或者散寒止痛，和局限地称温中，区别就在这里。但是里和中有时是相通的，古人没有这么明确地区别。古人在本草文献里面，有的温中、温里是一回事，但是我们现在的教科书已经比较规范了。温里就比较广泛，温中就比较局限，就指的是中焦。这是关于干姜温中它的对应证，就是脾胃有寒的，不管虚或者实都用，虚，配伍的补虚的药。
第二个功效，回阳，或者回阳通脉，都可以。两个字就是回阳，四个字就是回阳通脉。没有哪一个书上说干姜也是写的回阳救逆，但是附子就是回阳救逆，但同样都是用于亡阳证，这是有深刻地原因。因为亡阳证两大主要的症状，我刚才讲附子的时候讲（了）。第一个，四肢逆冷。为什么四肢逆冷呢？肾阳衰败。干姜不能作用于肾经，所以它没有增强肾中阳气的作用，也就是说它对于四肢逆冷没有针对性，所以不称回阳救逆。干姜主要是归心，能够振奋心的阳气，它主要是改善脉细欲绝的这个症状，所以叫做回阳通脉，和它主要归心经的这种回阳作用联系起来，所以是有微妙的（区别），回阳救逆和回阳通脉。一个是作用于心，一个是心肾，都有很好的作用。尽管两个药是配伍在一起使用，这个需要说明的，所以用于亡阳证，作为附子的辅助药，四逆汤刚才讲（了），我们就不多讲了。另外一个就是温肺化饮，用于肺寒引起的痰饮咳喘，类似于生姜，只不过温性比生姜强，在张仲景的一些方当中，苓甘五味姜辛汤里面治疗寒饮咳喘的汤很常用。所以干姜就这么三个方面（作用）。
学了干姜以后，可以和生姜作一个简单地对比。它和生姜相同的都能温中，但是干姜的温中的作用强于生姜，但是生姜长于止呕，干姜这方面不强，所以回避了。温中有强弱，止呕的程度有差异，干姜是不是完全不能止呕呢？不明显，所以少用，不如生姜，没有优势，实际上是回避的态度，不置可否的处理，也不能说它完全没有，所以这是第一，温中。第二，都能温肺，都能温肺化饮，也是干姜强于生姜。这两点是相似的，或者相同的。不同的，生姜能够发散风寒，常常用于风寒表证，而干姜能够回阳通脉，常常用于亡阳证，作为一个辅助药。所以生姜和干姜的比较是很容易的，内容也比较简单，这是关于干姜的内容。
第三个药，肉桂。
（肉桂）和解表药的第二味药桂枝（来自）同一种植物。桂枝是用的当年生的嫩枝，肉桂主要是用的干皮，树干的。另外比较粗的枝皮，也可以剥下来。树干比较大的靠近地的那一些部位剥下来，往往就把它压成平板状，所以在商品药材当中，我们把它叫做板桂。那一般是比较大的树干，靠近地的那一部分。中间的那个比较直的那树干，往往把它树皮剥下来以后，放在一个特制的模型里边，把它压制成形，什么形状呢？两边有一点卷曲，中间有一点点凹陷，这样的就所谓的是这种企边桂。那个企，企鹅的那个企，企边桂。两边好象削掉了一部分，企边的，两侧有点弯曲，中间有点凹陷。树枝剥的皮就让它自然卷曲，自然卷曲就是筒状，所以有的叫筒桂，现在又叫桂通，或者桂尔通，有的药材，商人又把它叫做官桂。所以官桂、桂通、桂尔通、筒桂，都是树枝的皮，主要就这么一些商品的规格。最好的是企边桂，企边桂最好的又是越南的清化桂，比我们国产的广西的质量更好一些。肉桂去掉了表面的栓皮，把它刮掉，那就叫桂心。桂心并不是那肉桂把皮剥掉了，只用木质部，那不对的，桂心是指的肉桂去掉了栓皮。这是我们书上因为涉及到了，概述部分企边桂、板桂、桂通就是我讲的三种不同的部位，采取不同的方法。不管什么桂刮掉了栓皮，都可以叫做桂心。
肉桂的第一个功效也是补火助阳，类似于附子，通过补命门之火，用于温助全身的阳气，所以它也是用于阳虚诸证，不管肾阳虚、心阳虚，或者脾阳虚、脾肾阳虚、心脾阳虚，或者心肾阳虚，什么阳虚证都可以和相应的药物配伍，而且常常和附子相须为用。但是附子和肉桂在补火助阳方面，因为它来源完全不同，应该有不同的地方，如果同学们要问附子和肉桂在补火助阳方面有什么区别？我现在只能告诉大家一点，就是说心肾阳气衰败的时候要回阳救逆，附子有明显地作用，而肉桂没有明显地作用。所以一般的亡阳证用附子，很少用肉桂，即使用也是一个辅助的药，我只能告诉大家这一点。至于说比如说治疗普通的肾阳虚，比如说兴奋性功能谁的作用好？改善肾不能主水的状况谁的作用好？促进生长发育、温煦形体附子好或者肉桂好？我现在不能准确地告诉大家。也就是说在补火助阳还可以分化，我们现在分化不够，这是中药未来发展的一个方向。所以为什么我说中药现代的核心也是功效，它是《中药学》的一个生长点，基本理论的发展很难，那应用最多，多治了一种病，少治了一种病，没有实际的意义，关键在功效。尤其是象这一类的功效的分化，是《中药学》我们要重点
这里我们就把这一章要求掌握的最重要的四味药（讲完了）。这四味药当中附子可以和肉桂比较，干姜可以和生姜比较，肉桂可以和桂枝比较。肉桂和桂枝比较，其实温阳都是一样的，一个强，一个弱，桂枝弱一些，肉桂强一些；都能温经散寒，也是肉桂强一点，桂枝弱一点。不同的一点，就是桂枝是个解表药，肉桂没有，根据现在的书记载，所以很容易比较。剩下来的就比较次要了，我们下午再介绍。今天就介绍到这个地方。