病例回顾
1.患者，女性，82岁，因突发腹部疼痛9小时入院。病人既往患有右侧膝关节疼痛病史3年，长期口服止痛药物（具体不详），3个月前因摔伤致左侧股骨颈骨折，一直长期卧床。平素饮食睡眠可，精神可。入院时病人腹部疼痛较剧烈，体检示腹部平坦，腹肌强直，全腹压痛明显，肠鸣音消失。2.入院时检查：白细胞12.96×10^9/L，中性粒细胞比率96.84%，CRP.06ug/ml,血红蛋白84g/L，D-二聚体3.38ug/ml。心电图示窦性心动过速（次/分）。全腹CT示：1.符合消化道穿孔CT表现；腹膜炎；腹盆腔积液；2.胆囊结石；胆囊管结石；右肾轻度萎缩；胃胀气；符合肝囊肿CT表现；3.左侧股骨上段多发骨折；4.子宫腔扩张；密度不均，请结合超声检查结果。CT影像如下图（经验丰富的老师应该看出来异常）图示肝周、脾周积液图示腹腔游离气体图示扩张的胃腔图示扩大的子宫腔术中详情
常规沟通谈话签字，按照上消化道穿孔术前准备，插胃管，导尿术中探查见图1，从肝下一直至盆腔小肠管与前腹壁广泛粘连，并隔下、肝下、结肠旁沟和肠间多量脓液。图2，脓液的颜色，与正常的消化道穿孔似乎有点区别。图3，吸净周围脓液后，探查胃和十二指肠好穿孔的部位，没有异常？？？当时确实有点懵，暂时未考虑不常穿孔的位置，也未发现哪个位置脓苔聚集，继续探查一下肠管，看看有无其他发现图4，探查肠管过程中，发现子宫腹侧一穿孔（紫色为增大的子宫），轻触子宫，可见脓液继续往外流，至此，终于发现罪魁祸首。图5，子宫穿孔更清晰。遂台上请妇科会诊，商讨后下一步治疗，与病人家属沟通，并再次签字后，宫腔内放置一引流管（穿孔处旷置，无法缝合，越缝窟窿越大），腹腔冲洗干净后亦放置一引流管。术后每日2次用50ml甲硝唑冲洗宫腔，保持其清洁，2天后宫腔基本无引流液，拔除宫腔引流,，术后8天拔除腹腔引流，病人逐渐恢复正常饮食，顺利出院。消化道穿孔常见病因1.非甾体抗炎药的应用2.饮食过量暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔，胃穿孔发生具有季节性，好发于冬春季。3.紧张与劳累精神过度紧张或劳累，会增加迷走神经兴奋，使溃疡加重而穿孔。4.其他饮食高龄、慢阻肺、创伤、大面积烧伤和多发器官功能衰竭等。误诊原因分析老年妇女因为多器官功能衰退，多种疾病并存，机体反应差，痛觉、触觉阈值低下，子宫积脓后，症状多不典型，鉴别诊断困难，多以内外科疾患就诊，其次，医生对本病认识不足，病史询问不全面，体检不详细，辅助检查依据不全，加之临床病例少见，容易引起误诊。消化道穿孔与子宫穿孔鉴别1.从临床表现分析，消化道穿孔典型的症状是突发性上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，而子宫积脓穿孔，疼痛没有消化道穿孔剧烈，腹痛方向应该是由下而上的。2.从体格检查分析，消化道穿孔和子宫积脓穿孔虽然都可能有腹肌强直，但是压痛最明显的位置不同，上消化道穿孔压痛最明显处在上腹部，而子宫积脓穿孔压痛最明显处在下腹部。3.从发病年龄分析，十二指肠穿孔多见于40岁以下青壮年，胃溃疡穿孔以50岁以上的中老年居多，子宫积脓穿孔多发生于60岁及以上女性。4.从腹痛发作时间分析，消化道穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，且发作之前多有溃疡症状加剧征象，子宫积脓穿孔多无明显时间规律。经验总结1.该病人很有迷惑性，因其长期口服止痛药物，腹痛是突然发生的，也没有前驱症状，在临床中我们经常遇到长期口服止痛药致消化道穿孔的病人，所以容易考虑到其消化道穿孔是因其长期口服药物所致。2.作为普外科医生一定要学会看CT，俗话说，一流的医生先看片子,后看报告。二流的医生先看报告,后看片子。三流的医生,只看报告,不看片子。我们要当一流的医生，往往影像科值夜班大夫以年轻的为主，他们给的诊断，可以作为参考，要有自己的判断。3.发现有异常的地方，不要轻易给出明确的诊断，尤其是与病人家属沟通时，你说是消化道穿孔，他们可能就记住了，一旦术中与术前诊断不符，即便是手术做的在成功，也有可能成为别人的把柄，不要给自己挖坑。4.主刀医生一定要亲自查体，养成好的习惯，即使小到阑尾炎，殊不知有多少大咖就从阑尾炎上摔过跟头。老年妇女有其特有的生理和心理特点，不善于与家人沟通．甚至有的患者不愿到妇科就诊，要做好老年妇女卫生健康宣教。对于绝经多年伴阴道分泌物增多、有异味、有腹痛的老年妇女，要行妇科检查及B超检查，若B超提示子宫增大、宫腔内有液性暗区者及时处理，避免病情发展发生子宫穿孔等严重并发症。做好容易引起炎症的高危因素的处理，如绝经后尽早取出节育器、积极治疗糖尿病等疾病。做好卧病在床老年妇女的卫生护理，最重要的是要做到定期妇科检查。丁香园招医考研发/讲师（外科）职位：全职医考教学研发/讲师
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