孟庆义
医院第一医学中心急诊科
近年来随着人们饮食习惯的改变，即脂肪及蛋白质摄入增加、纤维素摄入减少，以及便秘、直肠前突、肛直肠反射失调等排便困难患者的增多，人们使用通便药物有明显增加趋势。而长期口服泻药可引起结肠黑变病，后者肠癌发生风险将明显高于正常人。其中尤以蒽醌类泻药，如美鼠李皮、番泻叶、大*苏打等，口服以牛*解*片、麻仁润肠丸、芦荟、果导等提取物制成的泻药，和二苯甲烷类泻药，如比沙可啶等，均可引起结肠黑变病。故临床医生应重视泻药的正确使用。
一、典型病例
例1，中年女性。自述因便秘痛苦不堪。平时工作繁忙，饮食不规律、休息无定时，就连上厕所的时间也得靠挤；每当她回到家中有时间“好好上个厕所”时，却又陷入了“无便可解”的尴尬之中。为解决便秘问题，在朋友的推荐下，开始服用清肠通便茶，开始还觉得很管用，可几个月后，这通便茶似乎不起作用了；她遂不停地更换、尝试各种品牌的“清肠茶”，可效果越来越弱。就诊前已近半月没有排便，隐隐地觉得腹胀，脸上不停地出丘疹，这才医院就诊。医生在详细询问病史后，建议做一次肠镜检查。因为“便秘”只是一个临床症状，可引起便秘的疾病很多；而且长期便秘，还可能导致结肠息肉等肠道慢性病变；故临床上必须先明确排除器质性病变引起的便秘，才能开展进一步的治疗。而肠镜检查是目前可以明确有无肠道病变最直接、更准确的一种检查手段。经肠道清洁准备后，进行了肠镜检查，结果发现结肠黏膜光滑、完整，可见浅棕色、色素沉着，呈条纹状改变，网络状间断分布，肠腔明显变暗；诊断为结肠黑变病。
例2，老年女性。长期便秘伴下腹部钝痛3周。自述习惯性便秘已持续40余年,起初间断服各种泻药,近10年对泻药已产生依赖，不用泻药已无法大便；常用泻药包括酚酞片、番泻叶、通便灵、排*养颜颗粒、麻仁润肠丸等。体格检查和常规实验室检查均未发现有意义的异常。行结肠镜检查则发现全结肠呈褐青色花纹,貌似蛇皮,血管纹理模糊,未发现结肠息肉，诊断为结肠黑变病。
例3，老年男性。自述慢性便秘20余年,大便秘结,一般4～5天一次,便干形细如羊屎,排便艰难,伴腹胀,偶有排便疼痛,长期服用"牛*解*片"及其他中成药通便。近1个月来始觉排便无力,需用手抠便,便后头晕,四肢乏力；医院予以中药及应用开塞露帮助排便,效果不佳。近10年来每年体检一次,各项血生化指标及肿瘤标志物指标正常,多次进行CT、MRI及全身PET/CT检查,均未发现体内占位性病变。5年前肠镜首次发现全结肠黏膜黑色的色素沉着，呈斑片状改变，伴粉红色息肉隆起4粒（横结肠段），直径0.2~0.3cm，并进行肠镜下息肉摘除术，诊断为结肠黑变病，结肠息肉。
二、讨论
所谓结肠黑变病（melanosiscoli）是以结肠黏膜黑色素沉着为特征的非炎症性肠病，其本质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素。它是一种与长期便秘及服用泻药有关的色素沉着性疾病，其色素来源尚不完全清楚；结肠黑变病现象可能是便秘本身所致，还可能是长期服用刺激性泻药的作用所为，或两者因素共同作用的结果。该病男性多于女性，发病年龄多大于60岁。其临床上无特异性症状和体征，主要有腹胀、便秘及排便困难，少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等。部分患者有低血钾、低血钠、低血钙；偶见水肿性结肠狭窄；较多伴发结肠癌、腺瘤和息肉。结肠黑变病无种族遗传性，常见于老年人，确切病因尚不清楚。
1结肠黑病变发病机制目前认为泻药中所含的各种色素是致病的根本原因，有学者报道1例口服7年竹叶提取物的患者发生了结肠黑变；各种泻药进入大肠后，可致短暂的和剂量相关的结肠黏膜上皮细胞的凋亡，产生的凋亡小体被单核巨噬细胞所吞噬，并通过基底膜小孔移行至黏膜的固有层。在巨噬细胞的溶酶体内，凋亡小体转化为典型的脂褐素或其他色素；随着泻药的长期应用，这些含有色素的巨噬细胞不断聚集，最终发展为典型的结肠黑变改变。由于巨噬细胞内的脂褐素颗粒大量堆积，严重者导致细胞崩解，脂褐素颗粒逐渐扩散到周围结缔组织间质中。组织化学研究也表明，结肠黑变色素含有糖脂和糖蛋白成分，支持来源于凋亡上皮细胞或其代谢产物，而非泻剂本身，且凋亡上皮细胞数量与结肠黑变程度呈正相关。
2结肠黑病变病理特征大体检查可发现在结肠的正常黏膜上有不同程度的色素沉着，呈棕色、褐色、黑色条纹状或虎皮状局限性或弥漫性分布，合并有息肉者呈粉红色或白色，黏膜下血管网不清楚。光镜下结肠黏膜上皮细胞大致正常，黏膜下层增厚水肿，固有层内有大量密集或散在分布的巨噬细胞，形态不规则，胞质内充满色素颗粒，细胞核被遮盖。有时巨噬细胞外也可见到色素颗粒，严重的结肠黑变病的患者，在黏膜下或肠系膜淋巴结中也可看到含色素颗粒的巨噬细胞及色素颗粒，黑色素染色阳性，铁染色阴性。电镜观察下黏膜固有层内可见巨噬细胞的数量和体积明显增加。其胞质及周围的结缔组织中有大量脂褐素沉着。在肠壁神经丛的无髓神经纤维附近也可见到含有脂褐素颗粒的巨噬细胞，同时见到成纤维细胞的吞噬现象。
3结肠黑病变的诊断主要根据肠镜下肠黏膜有不同程度的色素沉着，病理组织学检查发现黏膜固有层内有大量含有色素颗粒的巨噬细胞，黑色素染色阳性，而铁染色阴性。临床表现不能作为诊断依据。结肠黑变病的肠镜下表现为，结肠黏膜光滑、完整，可见浅棕色、棕褐色或黑色的色素沉着，呈条纹状、斑片状、虎皮状改变，可网络状间断或连续分布，肠腔明显变暗。可伴有白色或粉红色息肉隆起，个别病例黏膜无明显着色，而于乙状结肠的息肉活检意外证实为结肠黑变病。根据肠黏膜色素沉着的程度，将结肠黑变病分为三度：1）I度呈浅黑色，类似豹皮，黏膜血管纹理隐约可见，病变多较局限，与周围正常黏膜分界不很清楚。2）II度暗黑褐色，在暗黑褐色黏膜间有线条状的乳白色黏膜，多见于左半结肠或某一段结肠黏膜上，黏膜血管不清楚，与正常黏膜有明显分界。3）III度深黑褐色，在深黑褐色黏膜间有细小乳白色线条状或斑点状黏膜，黏膜下血管看不见，此种表现多见于全结肠型。从病变发生的部位来看，如病变局限则多见于近段结肠，严重时可累及全结肠。
4结肠黑病变可能与癌症相关已有研究成果显示，结肠黑变病的患者，其肠癌发生风险将明显高于正常人；结肠黑变病虽然不等于结肠癌，但黑变的肠黏膜比正常的黏膜容易发生腺瘤性息肉和癌变。因此，结肠黑变和结肠癌有一定相关性，故常被认为是癌前病变。有些国内外报道结肠癌伴发率分别为5.4%和5.9%，结肠息肉伴发率分别为55%和19.2%。还有学者的前瞻性研究表明，有结肠黑变病则患结直肠癌危险性增大；国内的一组资料提示结肠黑变患者中结肠息肉的发病率为36%。一份对14篇回顾性研究的总结指出，服用蒽醌类及其他泻药与结直肠癌之间的关系有统计学意义。由于结肠息肉是明确的癌前病变，虽然目前对于结肠肿瘤与结肠黑变病是伴发还是因果关系还不能确定，但警惕患结肠黑变病后有可能发生结肠癌是必要的。
5长期使用胃药可导致结肠黑病变便秘可以影响各年龄段的人，女性多于男性,老年多于青壮年。临床上如超过6个月即为慢性便秘。后者常伴有腹痛或腹部不适，严重时会影响生活质量，部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍等。通常情况下慢性便秘均给予通便治疗，但是如果长期使用泻药，可导致结肠黑变病。早在年Banle就提出了约有73%的结肠黑变病可能与含蒽醌类泻药相关，长期口服泻药被多数学者公认是引起结肠黑变病的主要原因，并且服药的时间和方法也影响着其发生。有研究认为服用泻药者出现结肠黑变病的最短时间为1-4个月，小于4个月者约占1/4。还有研究显示，间断服泻药小于1年的患者，结肠黑变病的发生率为9.52%;间断服药超过1年者为11.25%，连续服药小于1年，其发生率达77.78%;连续服药超过1年者，发病率高达81.06%。故对慢性便秘患者应避免长期给予泻药，尤其是含蒽醌类泻药。
6便秘及肠功能紊乱也可能导致结肠黑病变在临床上并非所有的结肠黑变病都与泻药有关，有约1/4病人长期服用蒽醌类泻药无黑变；还有约l/4的患者无长期用药史，有些患者随着便秘的减轻，结肠黑变减轻或消失。年龄亦影响结肠黑变病的发生，其中60岁的发病率显著高于其他年龄组，发病率甚至高达88%；年老体弱，胃肠运动功能减退，粪便在肠道停留时间过长可能与结肠黑变有关，故认为便秘可能是原因之一。还有研究发现有患者未用过泻药而内镜却同时发现溃疡性结肠炎和黑变病，部分慢性腹泻患者同时发生黑变病，还有学者报道因腹部枪伤后，输尿管与结肠吻合者，吻合口以下也发生黑变。这均提示便秘及肠功能紊乱也可能是结肠黑变病的原因。
7慢性便秘提倡饮食和调整肠道菌群治疗结肠黑变病目前无特殊药物治疗，随着泻药的停用，色素沉着斑可减弱乃至完全消失，因此停用或不用含色素的泻药，多进食富含纤维素食物。近来研究发现对慢性便秘患者可长期给予能调节肠道菌群的、食品级水溶性膳食纤维（如卿尔美），效果明显，且久用无害；该食品在体内可吸收水分，膨胀约-倍，软化大便，刺激肠蠕动，可迅速缓解便秘现象；同时可调节肠道菌群，从根本上改善胃肠道功能，已广泛应用于临床。
总之，慢性便秘长期服用泻药对人体存在一定的危害，对便秘患者尽量不用蒽醒类泻药，已应用者应停用；并发结肠息肉者，应及时切除；确诊为结肠癌的应立即手术治疗；慢性便秘患者长期治疗应重视结肠黑变病，并提倡长期给予膳食纤维进行调整肠道菌群治疗。
扫码