导读
腹痛，永远是急诊医生的坑……CT一定要做！病历不能想啥写啥！
来源：医脉通
作者：医院
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当了十几年的急诊科医生，腹痛患者看了不计其数，漏诊过消化道穿孔，误诊过胆绞痛，如今遇到腹痛患者就胆颤。腹痛永远是急诊医生的坑……
案件回顾患者刘某，中年男性，于年1月20日因“腹痛、腹胀伴恶心、呕吐”就医院（医方1），被诊断为“急性肠梗阻”，给予胃肠减压、抗感染等治疗。
次日，患者再次就医院（医方2）急诊科。
第三日，患者因“突发腹痛、腹胀3日伴停止排气排便1日”至医方2住院治疗。入院诊断：右半结肠坏死、肠阻梗、肠系膜上动脉栓塞等，医院于当日行“开腹探查+右半结肠切除术+胃造瘘术+回肠造瘘术+腹腔引流管置入术+盆腔引流管置入术+肠粘连松懈”。手术后，患者出现感染性休克，继发多器官功能衰竭，经抢救无效于2月20日死亡。
患方指出：患者在年1月20日22时左右感觉肚子疼痛，在医方1急诊科就诊，化验及X光片检查后被认定为肠梗阻，进行输液灌肠减压常规保守治疗，输液后症状未见减轻。次日6时，因无床位，医方1让患者回家休息。患者转诊到医方2急诊科治疗，值班医生以没床位、刚输完液不久无法再次输液为由，为患者打了止痛针后让其回家观察。当天13时10分，医院2急诊科就诊，医生没安排任何新的检查，继续给予患者输液治疗。直到1月22日10时患者转入肠胃科，进行腹部CT，被确诊为肠系膜动脉栓塞，导致结肠缺血坏死穿孔、腹腔重度感染，医生给予手术治疗。术后引发中*休克、多器官衰竭、凝血功能异常等，最终死亡。患方起诉到法院，要求医方1和医方2赔偿。
司法鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见为：
1.医方1在诊疗过程中存在病例书写不规范、对患者疾病重视不足的缺陷。但由医院再次就诊时间间隔较短，难以认定医方的诊疗行为与患者最终死亡的损害后果之间存在因果关系。2.医方2的门/急诊病历书写过于简单，无法反应患者病情及变化情况，且未予患者行进一步的辅助检查明确肠梗阻的性质，延误了病情的早期诊治；术后在患者消化道出血的情况下应用抗凝治疗，且未予针对性治疗，在脱机训练中对其呼吸管理不当，医方的诊疗行为存在过失，与患者的最终死亡存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任。医方2对鉴定结论不认可，提出书面质询，鉴定专家对质疑的问题进行了回复：
1.“关于医方在患者消化道出血的情况下应用抗凝治疗”的鉴定依据为：年1月22日医方2手术记录记载“右半结肠坏死，考虑为肠系膜上动脉血栓形成所致，给予抗凝治疗”，但2月10日病程记录“回肠造瘘引流暗褐色，血色素较前下降，不除外消化道出血……暂不予那曲肝素钙抗凝”。长期医嘱单记录起始时间为“-1-:37:52”，未见停用时间；肝素钠注射液起始时间为“-1-:31:10”，停用时间为“-2-:20”。患者血色素持续下降、造瘘引流出大量褐色液，医方考虑了消化道出血，病程也记录停用抗凝药但未及时停用，加重了患者出血等风险。2.对于“没有对贫血进行针对性治疗”的鉴定依据为：患者术后血红蛋白为91g/L，经多次输血治疗后仍呈下降趋势，表明患者存在活动性出血，医方只给予输血治疗，未分析查找血红蛋白下降的原因、是否存在消化道出血等，给予有针对性的纠正治疗，患者血红蛋白低一直未得到有效纠正。3.对于“医方对患者的呼吸管理不当”的鉴定依据为：年2月9日18:50病程记录为“……予以加强吸痰，保持痰液引流通畅……”，20:17抢救记录为“患者19:14突然出现血氧下降，外周氧合70%，心率从90次/分降为72次/分，血压/34mmHg，患者意识丧失、呼吸机提示通气量减低……血压迅速降至60/20mmHg，心率42次/分……考虑气道梗阻，考虑痰痂阻塞可能性大”，上述记录综合分析医方气道管理不当。气道管理应根据患者情况定时清理气道分泌物，由于医方对气道管理不当造成气道梗塞等严重后果的发生，及患者意识丧失、血压下降、氧合下降等表现，这时医方进行了挽救性抢救及治疗。上述情况造成了患者心肌缺血缺氧，致使心肌细胞损伤心梗的发生。综合分析，医方对患者的呼吸管理不当，与患者继发急性心肌梗死具有一定关联性。4.对于分析说明中第6点“关于医方对患者呼吸管理不当”与患者继发急性心梗具有一定因果关系的鉴定依据为：由于医方对呼吸道管理不当，使气道梗阻、痰痂阻塞呼吸道，使患者出现了意识丧失、血压下降、氧合下降等表现，造成患者心肌细胞缺血缺氧、心肌损伤、心机梗死的发生，故医方的诊疗行为与患者继发急性心梗具有一定因果关系。最终，法院判决医方2承担次要责任，按照30%的责任比例赔偿患者各项费用、诉讼费、鉴定费共计48万余元。
肠系膜上动脉血栓栓塞的相关知识
急性肠系膜上动脉栓塞是急腹症的病因之一，称不上常见。栓子进入肠系膜上动脉并造成栓塞，引起栓塞动脉供血的肠段缺血坏死，出现类似绞窄性肠梗阻的临床表现，后果严重。本病多见于老年且伴有心血管病的病人。
栓子主要来源于心血管疾病：风湿性心脏病，左心房内有血栓形成；冠状动脉粥样硬化性心脏病，左心室内可有血栓形成，这些部位的栓子脱落可随血流进入肠系膜上动脉造成栓塞。胸主动脉或近侧腹主动脉粥样硬化斑块脱落，或动脉瘤内血栓脱落，是造成肠系膜上动脉栓塞的另一原因。由脓*血症的细菌栓子也可引起肠系膜上动脉栓塞。
图1肠系膜上动脉栓塞示意图
肠系膜上动脉栓塞后，肠组织迅速出现缺血性改变，肠黏膜最先受累，表现为充血、水肿、糜烂，继之出血、坏死、溃疡形成。此时可有强烈的肠痉挛性收缩，引起剧烈的腹痛，伴有呕吐和腹泻。当肠壁肌层缺血时，肌肉张力丧失，肠蠕动波消失，肠管扩张。肠管全层缺血后，浆膜面失去光泽、发黑，最终坏死，穿孔。由于缺血缺氧引起代谢性酸中*和血管活性物质（5-羟色胺、组胺）释放，使血管扩张，肠壁充血、水肿；大量血浆渗出，滞留于肠壁、肠腔和腹腔内。随后导致水电解质和酸碱平衡失调，血容量丢失，继发感染发生，进而出现低血容量和中*性休克。
因此，急性起病、腹痛、腹胀、腹泻是临床上最常见的症状，可伴有呕吐、发热、血便等症状。查体可有腹部压痛、肠鸣音活跃，随着病情进展腹部压痛明显，出现腹膜刺激征，肠管扩张，肠鸣音减弱或消失。
腹腔动脉造影发现肠系膜上动脉栓塞（图2），是诊断的重要依据。临床上，主要依靠多普勒超声检查根据血流方向及速度来判断栓塞的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断。腹部CTA在增强和灌注动态图上可显示肠系膜上动脉血栓形成（图3，4）。还可以显示出小肠肠管扩张，肠管环形增厚，呈“晕圈样”改变，又称为双晕征。严重肠缺血时，肠壁界限不清、模糊，肠腔或腹腔内合并高密度血性腹水。
图2腹腔动脉造影影像（左：肠系膜上动脉栓塞；右：正常）
图3腹部CTA影像（箭头：肠系膜上动脉血栓）
图4CTA显示肠系膜上动脉中段完全闭塞
图5肠系膜上动脉栓塞术中照片
肠系膜上动脉栓塞这种疾病发病急、进展快、死亡率高，不但是具有危险因素的中老年会患病，许多病例报道中提及了没有危险因素的青年一样发病，一样死亡。很多病例报道指出，很多病例在正确诊断后积极实施溶栓、介入、手术等治疗，但仍旧有着很高的死亡率。即使是这样凶险的疾病，在诊疗过程中出现过错，一样要承担巨额赔偿。
腹痛的诊断过程需要进行哪些检查？
每个患者的情况不同，所以没有固定的答案。最终的正确答案取决于患者最终明确的诊断，事前不好确定，事后回顾比较明晰。胃肠炎，可能需要便常规检查，几块钱就能搞定；泌尿系结石，可能需要超声看一下；阑尾炎可能摸一下也就够了。但是，不典型的腹痛以及治疗效果不佳的腹痛，可能就需要更多的检查。
辅助检查是明确诊断的重要手段，更是判断诊疗行为是否存在过错的重要客观依据，千万不能忽略（不要好心为患者省钱）。血尿便常规、心电图、立位腹平片、腹部超声（脏器+血管）、腹部CT基本上都是腹痛的常规检查，生化、凝血、心梗三项、孕两项、妇科超声、盆腔CT、腹部CTA、胸片或胸部CT也可能都会需要。
做哪些检查能明确诊断？
有经验的医生可能正确率高一些，检查可能少一些；经验尚浅的医生初诊无思路，检查可能多一些，诊断需要一段时间。这些都是可以接受的，不能接受的是，对于症状的漠然，未能积极完善相关检查（“相关”的意义很深广的）。
医学病历是资料，更是“呈堂证供”
笔者读医学院的时候，医患关系虽然已经开始紧张，但对簿公堂、举证、质证等这些程序还没有对临床医生造成很大影响。医学院老师在指导学生们写病历的时候，除了记录症状、体征、辅助检查结果、治疗计划等内容以外，还会要求在病程记录中记录下对于患者病情的评估、病情变化原因的判断，需要注意的事项，还会记录不同级别医生对于患者病情分析的意见、对于治疗的评价等。
对于那时候的临床医生来说，病历记录是医学资料，是需要数十年保存，供临床学习、临床研究的数据。医学是一门特殊的科学，医学的进步离不开错误的治疗、失败的手术，一个好医生是脚踩尸体成长起来的。没有患者愿意成为小白鼠，但实际上每个患者都是小白鼠。也许数十年后，医学更加进步，回头看现在的指南、诊疗规范都是错漏百出的。
但二十年之后的今天，病历有了新的历史使命，医疗诉讼中的关键证据。原来，患方只能拿到客观病历，在起诉后庭前证据交换时才能拿到主观病历。而如今，医改将病历管理制度也修改了，患方可以随时拍照、复印患者的所有病历，要注意是“所有”。
当病历资料成为了重要证据，在鉴定中，鉴定专家会字斟句酌地分析病历资料中的每一句话。所以，在书写病历的时候，不但要符合病历书写规范，还要斟酌每一句话是否成为评价医方过错的证据。
举例来说，在本案中，患者在呼吸机辅助呼吸的情况下，突然出现血压下降、血氧下降，医方在记录这一病情变化后，加上了一句“考虑气道梗阻，考虑痰痂阻塞可能性大。”其实，出现这种病情变化的原因有很多，比如ARDS、脓*症休克、心衰等，医方也只是推测，并不见得是真正的原因。如果没有病历中的这一句话，鉴定专家根本没有依据判断患者是由于痰痂导致气道梗阻。
后记
在看了几份北京、医院的住院病历后，笔者发现病历中没有“任何感情色彩”，特别是在患者出现病情变化后，病历记录不太会有对原因的分析，特别是不会分享“经验教训”。并且，大部分患者出现严重病情变化时，都会被描述为患者自身疾病的突发加重，或是不可避免、无法预测的心脏事件。
因此，如果不知道如何写病程就描述客观情况，修改治疗方案要增加相关诊断。任何病情变化都是“突发的”，处理都是“及时的”，检查都是“到位的”，诊疗过程的“遗憾”、“教训”是完全不存在的！
不知道现在的医学院是如何教学生写病历的，但是增加了“医事法学”、“人文医学”、“医患沟通”等课程也算是与时俱进了。
不知道再过二十年，后辈们看前辈们写的这些病历会有什么感觉，也许根本看不懂患者到底经历了什么，治疗上有哪些可以改善的地方，也许只是一堆废纸而已……
本期案件来自于：