王琦翻译岳剑宁倪家骧校对
一、概述
交感神经系统参与了众多不同类型慢性疼痛的病理生理学发病过程，包括复杂性区域疼痛综合征(CRPS)和缺血性疼痛。这些疼痛常常被称为交感神经维持性疼痛，因为它们的共同特征是在区域性交感神经节阻滞后出现疼痛缓解。腰交感神经阻滞是下肢交感神经维持性疼痛确定的诊断、治疗技术。
二、解剖
腰交感链由4～5对神经节组成，位于第2～4腰椎椎体的前侧缘（图12-1，图12-2）。放
射至腰交感神经节的神经元胞体位于T11~L2脊髓的前侧部，有时还有T10和L3的神经元参与。节前纤维在椎管内与相应的脊神经根伴行发出后，以白交通支的形式参与形成交感链，并在相应的神经节内形成突触连接。节后纤维从交感链发出后，参与形成弥散性血管周围神经丛包绕髂动脉和股动脉，或者通过灰交通支加入形成腰丛和腰骶丛的神经根。交感神经纤维和所有支配下肢的主要神经相伴行。大多数支配下肢的交感神经通过第2和第3腰交感神经节，阻滞这些神经节可以近乎完全地阻滞下肢的交感神经支配。
图12-1腰交感链的解剖。腰交感神经节的数目和位置因人而异。最常见的是，神经节位于L2和L4之间椎体的前内侧面。用局麻药物行暂时性腰交感神经阻滞最好是向L3横突的头侧进针，以避开传出的神经根。针尖位置与L3椎体前内侧面的上部相邻。给予15~20ml局麻药物将扩散至多个椎体节段（阴影部分）。
图12-2腰交感神经阻滞的横轴位图像。穿刺针经过横突，针尖位置与L3椎体前内侧面上腰
交感神经节相邻。
三、患者的选择
腰交感神经阻滞已经广泛用于下肢交感神经维持性疼痛的治疗。最常见的是CRPS-1型（反射性交感神经营养不良）和2型（灼痛）（参见第十章对CRPS的综述）。局麻药物阻滞能够产生长时间的显著的疼痛缓解，并可以作为综合治疗的一部分而提供镇痛并促进功能康复。
因为小血管栓塞而出现周围血管供血不足的患者，也可以通过腰交感神经阻滞而获得有效治疗。近端的确定的损伤最好还是通过外科手术进行搭桥或者动脉内植入支架以恢复血流。对于那些存在弥散性小血管栓塞的患者，腰交感神经阻滞能够改善微血管循环，减轻缺血性疼痛。如果局麻药物阻滞后能够改善血流并减轻疼痛，这些患者常常将从手术或化学性交感神经切断术中获益。
其他的患有下肢神经病理性疼痛的患者对腰交感神经阻滞表现出不同的反应。对于那些患有急性带状疱疹和早期的带状疱疹后遗神经痛的患者，交感神经阻滞可能能够减轻疼痛。然而，一旦带状疱疹后遗神经痛确立（从发病起超过3～6个月），交感神经阻滞很少能起作用。类似地，诸如幻肢痛和脊髓损伤后神经病理性下肢疼痛等去神经传人综合征对交感神经阻滞表现为不同的反应，但疗效大多是令人失望的。
四、定位
患者取俯卧位，头偏向一侧（图12-3）。C形臂定位于腰部中段。腰交感神经阻滞最终的穿刺针位置是位于腰椎椎体的侧前缘（图12-2）。C形臂向斜位旋转20°~30°，直至L3横突尖覆盖在L3椎体侧前缘上面（图12-4）。
图12-3腰交感神经阻滞的患者体位。患者取俯卧位，头偏向一侧。C形臂通过腰椎中段并倾斜20°～30°。
图12-4腰交感神经阻滞中腰椎斜位像
A穿刺针向L3横突头侧进针，位于L3椎体上部的前侧面；B标记图
五.阻滞技术
腰交感神经阻滞通常是采用单针技术并给予大容量局麻药物以向头侧和尾侧扩散，浸
润相邻的神经节。腰交感链的神经节在数量和位置方面各有不同。神经节位于L2和L4之
间，在大多数人中，神经节位于L2的下部和L4上部。因此，单针技术最佳的位置是位于
I2下部、L2/L3椎间隙或L3上部的侧前缘。
患者取俯卧位，下腹部和髂嵴下垫枕以减少腰椎前凸（图12-3）。用1～2mll%利多卡因溶液麻醉皮肤和皮下组织。采用共轴技术将22G、5英寸长腰穿针（对肥胖患者采用7～8英寸）穿刺至L3椎体侧前缘（图12-4）。每进针1—1.5cm就用C形臂反复采集影像来评估穿刺针的方向并重新定位。穿刺针针尖应该保持在椎体的侧前缘，直至轻柔地触及骨质。在椎体表面额外注射1～1.5mll%利多卡因溶液，然后穿刺针向侧方离开椎体骨性边缘。C形臂旋转至侧位，然后进针至针尖位于椎体的前1/3(图12-5)。通过后前位投照来确认穿刺针位置适当，此时穿刺针针尖应该位于椎体侧缘的内侧（图12-6）。
图12-5腰交感神经阻滞中的腰椎侧位像
A穿刺针位于L3前侧面。在侧位投照时，针尖应该位于椎体前1/3注意保持椎间孔以及传出的神经根远离穿刺路径。B标记图
图12-6腰交感神经阻滞时腰椎的后前位像
A穿刺针经过I3横突的头侧，针尖位于L3的侧前缘。当位置正确时，在后前位像上，针尖应该位于椎体侧缘的内侧，这表明针尖紧邻椎体的前侧面。B标记图
一旦穿刺针到达合适位置，应该进行回吸以除外针尖进入血管，然后给予局麻药物
（15~20ml0.25%布比卡因溶液）。下肢交感神经成功阻滞的体征包括静脉扩张和皮温升
高。对侧足的皮温也应该监测，以评估与阻滞无关的改变。阻滞侧肢体皮温升高至少1℃，
而且对侧肢体皮温不升高是交感神经阻滞成功的表现。
六、腰交感神经毁损术
该术用于对那些在局麻药物阻滞后仅获得短期疼痛缓解的患者，腰交感神经毁损用来
产生长期的交感神经阻滞。腰交感神经毁损可以注射神经毁损药物，或者采用射频。因为
腰交感神经节的位置多变，注射神经毁损药物后扩散、浸润针尖周围区域，可能产生比射频治疗更为可靠的神经毁损效果。但是，当针尖位置精确时，射频导致的分离性毁损能够产生有效的神经毁损。虽然这些技术已经被透彻地描述，但目前还没有多少数据能够指导医生在化学性神经毁损、射频毁损和开放性交感神经外利切断术之间做出选择。
（一）化学性神经毁损术
腰交感神经链的化学性神经毁损是通过在L2、L3和L4节段分别穿刺来进行的，之前在局麻药物阻滞章节描述过（图12-7和图12-8）。穿刺针在L2节段应该穿刺到椎体的中部或下部，L3和L节段应该穿刺到椎体上部，以和腰交感神经节最常见的解剖位置相吻合。用三根针分别进行穿刺，以使最小容量的神经毁损药物能够在处理每一节段的神经节。一旦后前位和侧位像证实穿刺针位置适当，可以通过每根针注射小剂量造影剂（mg/ml碘海醇1ml），以确保针尖不在血管里，并且注射的药物将紧贴椎体的侧前缘（图12-7和图12-8）。此后，通过每根穿刺针给予2～3ml神经毁损药物（10%苯酚溶于mg／ml碘海醇，或者是50%～%的乙醇溶液）。
图12-7腰交感神经阻滞时腰椎的侧位像
A三根针到位后针尖位于L2、L3和L4的前侧面。经每根针各给予1ml造影剂(18Omg/ml碘海醇)。造影剂扩散后紧贴L2、L3椎体的前侧面。与L4穿刺针相邻的造影剂在向前和向下方向上扩散的范围更广．表明注射进入了腰肌(亦可见图12-8)。在进行神经毁损前，必须向前和向内侧重新调整穿刺针位置。神经毁损药物用量为每根针2-3ml（10%苯酚溶于mg/ml碘海醇或50%～l0O%乙醇溶液）。射频毁损的穿刺针位置是因人而异的。B标记图
图I2-8腰交感神经阻滞时腰椎的后前位像
A．三根针到位后钊尖位于L2、L3和L4椎体的前侧面。经每根针各给于1ml造影剂（mg/ml碘海醇）。造影剂扩散后紧贴L2、L3椎体的前侧面。与L4穿刺针相邻的造影剂在向前和向下方向上扩散的范围更广，表明注射进入了腰肌（亦可见图12-7）。在进行神经毁损前，必须向前和向内侧重新调整穿刺针位置。神经毁损药物用量为每根针2～3ml（10%酚溶于mg/ml碘海醇或50%~1OO%乙醇溶液）。射频毁损的穿刺针位置是因人而异的。B标记图
（二）射频神经毁损术
和药物毁损类似，腰交感神经链的射频毁损是通过置人三根独立的长度为15crn并带
有长lOmm有效尖端的射频套管针来进行的，穿刺针位置是位于L2、L3和L4椎体的前侧
缘(图12-7和图12-8)。一旦穿刺针位置被证实为适当，即进行感觉和运动测试。当套管针
在交感神经节的适当位置时，50Hz感觉刺激的输出电压不超过1V时，患者通常将诉背部
酸沉感或者腹部不适。
然而，在感觉测试期间患者反映的任何异感，比在射频治疗关节突关节前给予感觉测试时反映的异感更加多变。然后进行运动刺激以确保套管针不是位于脊神经根前根走行区域附近。在2Hz、不低于3V输出刺激的条件下，不应该出现下肢的肌肉颤动。我们的经验
是，如果套管针似乎位于适当的解剖位置，即给予毁损，即使患者在感觉刺激期间并未反映疼痛或不适感。在注射0.5ml2%利多卡因溶液后给予80℃毁损，持续90秒。
七、并发症
腰交感神经阻滞时穿刺针直接刺入血管并发生血管内注射能够导致严重和潜在的局麻
药物*性反应。穿刺针刺破肾脏能够导致血尿，且通常为自限性的。当穿刺针刺入椎间孔
时可能发生神经根、硬膜外或鞘内注射，通常可以通过正确使用影像引导来完全避免。lO%
的患者在腰交感神经毁损之后会出现大腿前侧L1和L2神经根支配区严重的交感神经切断
术后疼痛。最初是在开放性交感神经手术切断后发现，但此类的交感神经切断术后疼痛也
见于化学和射频交感神经毁损术后。大腿前侧的交感神经切断术后神经痛的病因据推断是
相邻的感觉神经部分损伤，大多为生殖股神经。
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