李教授：
自从年全球营养性佝偻病预防和管理指南出台后，在门诊经常听到家长问：2岁后儿童维生素A和D怎么补？钙怎么补？
我国目前尚无关于2岁后人群如何预防的指南，指南正在制定过程。本文根据中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量》（）和年全球营养性佝偻病预防和管理指南做初步解读。
要回答上述问题首先需要知道维生素A、D、钙每天需要量是多少？它们从哪里来源？
营养素摄入不足和过多均有生病风险，日常生活说的“标准”指推荐摄入量，达到这个标准能满足大部分人的需要。
可以通过查血清总25-羟维生素D水平，对维生素D营养进行以下分类。
缺乏，30nmol/L（12ng/mL）
不足，30～50nmol/L（12～20ng/mL）
充足，50nmol/L（20ng/mL）
佝偻病是持续维生素D缺乏在儿童骨骼的表现！
维生素D中*：
*性的定义为高钙血症和血清25-羟维生素Dnmol/L，伴有高尿钙和PTH抑制。
在无法进行25OHD化验时，如果存在高钙血症且服用药物剂量的维生素D，同时存在PTH抑制，则可支持维生素D中*的诊断。
如果PTH化验也无法进行，此时如出现高钙血症症状且服用药物剂量的维生素D，应考虑维生素D中*可能。
短期或长期大剂量摄入VitD可引起中*，VitD中*剂量的个体差异较大。
一般小儿每日服用2万-5万IU（-1ug），或每日IU/kg（50ug/kg），连续数周或数月可发生中*。
敏感小儿每日IU/kg(ug/kg)，连续1-3月可中*。
预防维生素D缺乏如何补？
年营养性佝偻病预防和管理全球专家共识建议在没有强化食品地区常规补充。
我国目前尚无全国维生素D缺乏流行病学资料，但是局部资料较多证据。营养性佝偻病是维生素D长期缺乏在骨骼的表现，由于维生素D主要靠日光照射由自体合成，目前2岁以上儿童户外活动普遍不够，建议按照中国营养学会推荐坚持每天补充IU。
血浆维生素A的水平可代表体内VA营养状况,但不能说明体内贮存。液相色谱法/串联质谱是金标准。
正常范围：1.05umol/L-2.56umol/L
边缘型VA缺乏（可疑亚临床缺乏或VA不足）：0.7-1.04umol/L
VA缺乏:0.7umol/L
预防维生素A中*：
急性中*:成人一次剂量超过万IU，儿童一次剂量超过30万IU即可能发生急性中*。早产儿摄入IU，一周内可出现中*症状；
亚急性和慢性中*：有报道摄入维生素A＞2.5万IU/d6年，或＞10万IU/d6月以上可出现中*症状；
致畸：胎儿8周内妊娠妇女摄入VitA＞1万IU/d有可能诱发胎儿畸形。
预防维生素A缺乏如何补？
预防维生素A缺乏：在国外发达国家能从膳食中获得足够的维生素A，不需要补充。在全球７０多个发展中国家1岁以上儿童采用每4~6月一次口服大剂量维生素A２０万（相当于每天补充~IU/天）预防维生素A缺乏（6~12月龄一次口服10万），对预防失明和降低5岁以下儿童死亡率取得很好效果。
我国~年做过2次全国流行病学调查，儿童维生素A缺乏呈轻度流行（9.3%），以边缘型缺乏为主，目前在国家级贫困县已经开展营养包（包括维生素A等多种微量营养素）干预多年，但是尚无人群维生素A预防的指南。可以根据流行病学资料和中国营养学会膳食推荐指南进行预防。
我国2岁以下补充维生素AD预防佝偻病的同时使维生素A缺乏得到预防。2岁以上儿童由于膳食摄入种类丰富使维生素A缺乏风险得到改善，但是不吃奶制品和蔬菜少会明显增加维生素A缺乏的风险。如果你的生活地方属于维生素A缺乏不流行的地区，膳食摄入富含维生素A食物足够，则不需要补充；如果不足则需要补充，推荐按照中国营养学会膳食推荐标准，补充膳食摄入不足部分。
对于0-6个月和6-12个月的婴儿，按照吃母乳含量充足的钙摄入量分别为和mg/天。
1-18岁儿童，饮食中钙摄入量低于mg/天会增加佝偻病风险，而且与血清中25-羟维生素D水平无关。
对于1岁以上的儿童，专家小组建议按照以下标准，分类饮食中的钙摄入量。
充足，mg/天
不足，-mg/天
缺乏，mg/天
注意：钙营养没有很好的生物学标志来衡量，通过膳食摄入估算有一定局限性，目前尚无数据说明预防佝偻病的最低钙摄入量，目前观察到饮食中钙摄入量低于mg/天会增加佝偻病风险，钙摄入量高于mg/天未见佝偻病发生。
预防钙缺乏如何补？
由于钙没有生物标志，所以全球尚无流行病学资料，我国是从摄入奶制品不够推测钙缺乏广泛存在。年全球营养性佝偻病预防和管理指南认为单独钙缺乏也可以引起营养性佝偻病。因此建议所有儿童每天喝牛奶５００ｍｌ（体重偏胖的儿童可以喝低脂奶）可提供钙５００ｍｇ，加上其他食物就能满足钙的需要；农村儿童需要多吃豆制品；如果儿童对牛奶过敏或不耐受导致奶制品不足、或者豆制品摄入不足,则需要补充达到总量至少mg（膳食加补充）。
上期和本期问题回答由范珍医生执笔，李廷玉教授审核。
姚琳：
李教授，您好！宝宝5个半月，今天是添加辅食米粉的第8天，每天中午喂的15克，用60毫升水兑的米粉，宝宝很喜欢都能吃完，前几天总奶量都在毫升左右，添加辅食后大便两天一次，昨天和今天都是一天一次，颜色和性状都正常，但是昨天和今天突然吃奶很困难，差不多每次只吃到70、80就不太想吃，要分两三次才行，吃节节奶，最多一次也才毫升，而且最近吃奶很慢，以前毫升10分钟就可以吃完，现在80毫升都要10分钟，奶嘴已经是L号的了，BB12益生菌也是每天两次，每次一包，请问她这种情况应该怎样办呢？谢谢。
李教授：
五个多月的宝宝因为体重生长速度减慢、大脑发育加快贪玩增加，有时会出现食欲下降。辅食量可能给的太多,也会影响到孩子的奶量。这个年龄刚开始尝试添加辅食,胃肠道发育尚未成熟，奶为主食，辅食量太多，反而会增加胃肠道的负担，加辅食的原则是由少到多，由细到粗，把辅食的量先减下来，一天只给一次，一次只给1-2喂食勺的米粉量，或者暂停辅食几天，增加宝宝运动如俯卧爬行、按摩腹部、或者游泳等，过几天宝宝的奶量可以恢复，再在保证奶量的基础上，慢慢尝试少量的辅食添加，只要婴儿精神好，他一定会恢复正常的。
快乐节拍：
你好，我家女宝宝1岁半了，体重才17斤，身高76厘米，身高体重都不达标，长期胃口都很差，吃饭有时吃点，有时不吃，肉也不喜欢吃，我还经常给她换花样去做，但她就是没有食欲，锌钙一直都在吃，但一直都很瘦小，精神挺不错，难得生病，请问怎么能让她好好吃饭？
李教授：
身高体重中等偏下，不代表生长发育不好。胃口小也不代表消化有问题。体格生长与父母遗传（如父母目前身高、体重、体型、小时候的生长模式）和环境均有关系，目前是否正常主要看孩子的生长曲线增长在自己的轨道上，生长速度正常就是正常的。定期儿保监测到孩子的生长发育情况就可以。胃口的个体差异也很大，有的孩子吃得多，有的孩子吃的少。只要能满足自己生长发育的量就是够的。目前这个年龄阶段，要让孩子好好吃饭，最重要的是培养良好的饮食习惯。不追不劝不喂，让孩子自己决定进食量，不强迫进食，给予一个愉快的进餐氛围，每次餐前有充分的饥饿感。让孩子自己掌握进食的主观能动性，他对于食物的兴趣慢慢应该会好转。
小红鱼：
李教授，您是什么时间上门诊呢？
李教授：
每周二全天，医院礼嘉分院。
笑笑：
4个月女宝.出生20几天频繁哭闹，吐奶，去医院检查血常规，嗜酸细胞高，诊断奶粉过敏，开始喝深度水解奶粉，宝宝体重开始增加，哭闹减少，2个半月开始体重身高不长，喝奶睡觉一切正常，现在4个月一直不长，检查上消化造影和血常规一切正常，孩子就是不长体重身高，还是吐奶，大便正常，一天一次，请问怎么办？谢谢。
李教授：
如果宝宝现在吃奶，睡眠，大小便都正常，就是表现为长时间的体重身高不增可能与持续吐奶导致奶量不够有关，除考虑胃食道反流外，还是需要警惕牛奶蛋白过敏的因素。可以尝试将深度水解更换为氨基酸配方奶粉，监测到宝宝的生长情况。深度水解配方奶粉可以在80%的程度上避免牛奶蛋白过敏。氨基酸配方奶粉可以%避免牛奶蛋白过敏。换奶粉后1月到儿保随访。
相守以沫：
李教授你好，10月22号医生看了我家孩子啥子都是好的，听了双肺后说左肺下支很多痰，想问下想要把痰排干净有什么好的办法没？
李教授：
可以考虑布地奈德+异丙托溴铵雾化治疗扩支气管、稀释痰液，帮助孩子促进痰液的排出，最好请看呼吸科。
刘光琴：
李教授：我家孙子现在17天左脚有点弯，你看怎么办？
李教授：
这种情况是小婴儿的腿叫生理性膝外翻，都是有点“弯”的，但没有检查宝宝，无法判断左脚弯的情况属于生理性，还是病理性的足内翻或足外翻。最好请新生儿医生或者儿保医生检查一下宝宝。
安好：
我家男宝宝有3个半月了，一直奶粉喂养，每次ml左右，3-4小时一次，之前一直都是每天一次拉*色成型干粑粑，最近半个月左右每天一次拉绿色粘稠稀粑粑，每天吃得好睡得好，请问粑粑有什么问题没有，需要去检查吗？
李教授：
一天一次大便次数正常，绿色是因为肠道偏酸性的缘故，不用担心。
前路漫漫，其修远兮！：
李教授您好！我家妹儿1岁多，在老家经常流鼻子，但是一到重庆主城区来就不流了。请问下是怎么回事？谢谢！
李教授：
如果在某些地方流鼻涕，在某些特定地方又没有症状，需考虑宝宝可能存在过敏性鼻炎。在老家的时候，可能会长期接触到某一种或几种过敏原。而在重庆市区，没有这种过敏原。
清歌动晚秋：
李教授你好，我家宝宝两个月了纯母乳喂养，每天必须奶睡或者抱睡，在怀里睡的很好，一放床上就醒。有什么好的办法吗？
李教授：
这个年龄阶段的小婴儿，因为神经系统发育不成熟，睡眠不成熟，所以表现为浅睡眠多深睡眠少，睡眠周期短，非常容易“落地醒”，是这个年龄段的生理特点。我们可以从2-4月开始建立有规律的睡和喂养方法，哄睡时，在孩子还未睡熟时，尝试将孩子俯卧位放到床上，轻拍让孩子练习在自己的床上入睡。这是一个逐渐培养的过程，不同性格的孩子反应也会不一样，慢慢来，不着急。
壹心壹学校??美术、书法招生中：
李教授你好！我儿子8岁3个月，现在体重40斤，身高，他爸爸身高，妈妈身高，平时不喜欢吃的菜就不吃，很挑食，水果几乎不自己拿来吃，去查了骨龄说长不高，抽血查了说生长激素低了点，有什么更好的办法能长高吗？谢谢！
李教授：
请看我以前的科普有专门讲这个问题。
幸运女神：
李教授你好：6个月男宝，近半个月夜间哭闹要吃奶（4个月时已断夜奶）不给吃就一直哭1小时，怎么会这样还想问他最近老是摇晃手及手的各种动作正常吗？
李教授：
六个月左右的小婴儿，因为大运动发育、长牙、过冷过热、白天受了刺激、睡前过于兴奋、猛长期等原因，很容易发生睡眠的倒退和反复。大部分是阵发性的，可以排除一下可能的影响因素，无需特殊干预会自行好转。至于手部动作多，请看儿保医生。
不愛吃香菜的靜靜：
宝宝6个月，体检有必要检查微元量素吗？
李教授：
正常宝宝没有必要进行常规的微量元素检查。但是应该做血常规筛查贫血。
？！：
李教授，娃儿两岁十个月，生长发育都是正常值，一直夜间哭闹，可是服用Ad后情况缓解，这是怎么了？上次问过您，你建议d和Ad间隔喂，可是明显喂Ad的日子夜间哭闹好转。我该怎么办？
李教授：
宝宝膳食摄入个体之间差异很大，只要摄入的量在安全摄入范围都是可以的，例如2岁的孩子维生素A的安全摄入范围是~IU，有的孩子可能吃９00IU就够了，有的吃2或者更多才够，维生素D的安全摄入范围是~IU。由于我国发展中地区两者同时缺乏比例较多，目前市场上同时含AD的几种鱼肝油制剂每天服用均很安全，且适合我国具体情况。至于你的宝宝晚上睡眠哭闹吃维生素AD有效、吃维生素D无效属于个案情况，短期是安全的，但是最好查一下血里维生素AD水平，需要进一步积累更多资料。
AAAAA橘宝：
医生，您好！我家男宝宝，现在7个月大，3个月大时因为拉肚子查出乳糖不耐受，吃了一个星期不含糖奶粉，大便正常，6个月大时拉肚子，吃了4天不含糖奶粉，大便转为正常，现在7个月大又开始拉肚子，这样反复乳糖不耐受，我应该注意什么，添加辅食有没有什么禁忌？有没有什么办法可以解决这个问题？
李教授：
宝宝每次都是在腹泻之后出现乳糖不耐受，考虑继发性乳糖不耐受，腹泻时需要特殊处理。辅食正常添加就可以。
炊烟：
我家小孩本月满4岁，今天发现她两个手指甲盖上长了小白点是缺钙吗？她每天都会喝至少两盒纯牛奶，平时喜欢吃蔬菜，不太喜欢吃肉，也有补充儿童钙片。身高有厘米，体重17.5公斤。
李教授：
指甲小白点在儿童很常见，和缺钙没有关系，和外力作用有关系，一般不需要特殊处理会自行好转。
金开协信中心-4号楼管家-蒋幔：
你好，我家男宝宝3岁4个月了，最近白天总是咬牙，磨牙，晚上又不会，怎么回事？
李教授：
出现的白天磨牙咬牙现象，可能和精神紧张有关，排除一下近期家里有无新的情况发生，如刚上幼儿园、家里添了弟弟、经常带他的亲人离开等。也可能是无意中习得的习惯被我们大人过度注意强化所致。尽量淡化和转移注意力，避免反复提醒，这样多次校正后，一般均可恢复。如果无好转请看神经内科。
李教授简介
合作伙伴：
重庆市妇幼卫生学会妇幼营养专委会
重庆市医师协会儿科分会
中华预防医学会儿保分会
中华医学会儿科分会发育行为学组
中国医师协会儿童保健专委会
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