年11月15日上午，医院医务科副主任袁主任召集MDT(多学科会诊)。
本次被讨论的患者今年50多岁的王某，由二病区庞主任先介绍病情，大致如下：一年多前发生右侧脑出血，血肿破入侧脑室，引起“脑积水”。开颅清除血肿后，又置管进行“脑室内引流”……
目前住在我院二病区，予以胃管内注食(营养液)，但患者出现呃逆，呕吐和顽固性腹泻，出现明显营养不良，伴有不规则发热、肺部感染；精神软，明显消瘦。
讨论目的:如何改善目前治疗效果?
Q1:提炼出“病情要点”
提到疗效改善，必先问诊断是否精准?诊断要正确的前提，必须是病史完整、客观。陈跃主任归纳(提炼)上述的病情如下:①有“脑出血”和“脑部手术史”至今脑内留有“引流管”。②存在“消化管高动力”征象，如呕吐、腹泻。③间歇性发热伴重度营养不良。
上述3点有无内在联系?若有，谁在前，谁在后?谁是因，谁是果?对所报告的庞杂病史，先进行归类、归纳，浓缩出3-4个左右的“关键词”(keywords)，旨在“划出”一个大致的思考范围:而非"无厘头”式地进行“鉴别诊断”。确定“关键症状’(主要问题)后，开动脑筋，动用一切以往的经验和学过的理论，极力寻找“三者”之间的内在联系。
Q2:“三点”连成“事件链”
参会的急诊科专家丁主任提及“脑肠轴”概念，即脑功能不稳定会引发“肠病”的意思。陈跃主任结合一病区和外院会诊的经历。告诉大家，这位患者有“脑疾”——间脑癫痫(内脏型癫痫)，导致其胃肠道蠕动亢进，排空过快，妨碍了营养物质的吸收过程，最终导致“顽固性腹泻”→重度营养不良，至于“间歇性发热”，既有“痫性因素”(干扰体温中枢)；又有呕吐物所致的“误吸”因素。
牵住牛鼻子，抓住主要矛盾，方能摆脱“窘境”。具体而言，①可联系24小时动态脑电图记录(EEG)。②小剂量滴定(增量)抗痫药“左乙拉西坦”。③重用TPN(静脉高营养)，轻用EN(肠内营养)，调整好不同营养途径的“权重”。
Q3：鉴诊要“有的放矢”
讨论会上，青年医生踊跃发言，周医生提出有无“肠结核”可能，是否需要进一步查“T-spot试验”?陈跃主任答复，鉴别诊断时的思路很重要，思考范围要相时有限。
一切从患者的实际情况出发，而非“漫无边际”。具体到有无“肠结核”可能的讨论，该病一般起源于“开放性肺结核”；临床特征是“腹泻与便秘交替”；好发部位是右下腹，实为“回盲部淋巴结过度增殖”所致的系列症状。
书到用时方恨少。在MDT这种场合，讨论有时会很激烈，大家的思维极快，刺刀见红，体现出一个“熟”字。“熟”从何来?它来自于平时的競競业业、看书学习和案例积累；否则你会“跑题”、或“插不上话"；或成为“纯粹的听客”。正所谓“养兵千日，用兵一时"，每个人的发言，都在一定程度上“折射”出平时的思考深度和广度。大家各抒己见、抽丝剥茧、层层深入，最终为此患者制定出最合理的治疗方案，解决患者的实际问题。
纵观上述全过程，正确的诊断大致是这样产生的:①去床边问病史，全面、客观地掌握病情(bedside);②归纳、提炼出关键症状(keyworks);③在主要症状之间寻找内在联系；若知识面不够，可借助百度(SO、搜商)。循着上述“3步法”，医院医生团队已相继破解“轻链沉积病”“室管膜瘤”等专科“冷门病”！
会后，医院参会人员均表示受益匪浅，医院专家的悉心指导。今后，我院将不断提高整体业务水平及服务能力，坚持“以病人为中心”的宗旨，护佑患者健康，医院综合实力提升贡献力量！
(本单位提供的姓名为化名)
