来源：药评中心作者：Gcplive
案例回顾
患者，女，60岁。因胃痛、恶心于某诊所就医。经诊所刘医生检查，诊断为急性胃肠炎、糖尿病，并给患者开了四组药物静脉输液治疗：
第一组：奥美拉唑40毫克+0.9%生理盐水ml；第二组：维生素C1.0克+维生素B60.1克+10%氯化钾5毫升+0.9%生理盐水毫升；第三组：同第二组；第四组：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（0.3g/ml）。
输液过程中患者并没有出现任何的不适症状，但输完液后几分钟，患者出现神志不清的状况。医生立即给患者刺激人中穴、吸氧，三角肌部位肌注肾上腺素1毫克，心肺复苏按压胸部和人工呼吸。终因抢救无效死亡。
用药分析
1、急性胃肠炎，不应使用奥美拉唑
胃酸是抵御胃肠道病原体的重要屏障，而质子泵抑制剂（PPI）可破坏胃酸屏障，并影响胃肠道微生物的生存环境。使用PPI可能增加多种胃肠道病原体感染的风险。
已有证据表明PPI的使用与多种原因导致急性感染性胃肠炎有关：增加艰难梭菌、沙门菌、弯曲杆菌感染、诺如病*感染的风险。
2、急性胃肠炎，不宜常规使用抗菌药
急性胃肠炎是胃肠粘膜的急性炎症，临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。急性胃肠炎的治疗通常以补液为主，在许多情况下不需要使用任何药物。
抗菌药物并不是治疗急性细菌性胃肠炎的常规用药，只有在特定病原感染或临床确诊的情况下才应用。目前没有证据证明抗菌药物可以有效减轻症状或减短腹泻持续时间，其滥用还会导致耐药病原体的增加，引发潜在的并发症。
四种死法
死法一：左氧氟沙星引起的严重低血糖
除了加替沙星，其他喹诺酮类药物如伊诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，均可引起用药者血糖代谢紊乱。
虽然左氧氟沙星引起血糖紊乱的发生率很低，但是在同时伴有数个危险因素的患者(老年患者、糖尿病、使用磺脲类降糖药、肝肾功能不全）发生的低血糖反应持续时间长并且严重，甚至有致死个案。
患者，男，73岁。入院诊断为细菌性肠炎、2型糖尿病。治疗用甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2g静脉滴注，用药后第10天，患者突然神志不清，双瞳孔等大等圆，生理反射消失，病理反射未引出。急查血糖为1.1mmol/L，诊断低血糖昏迷。
死法二：氯化钾合并左氧氟沙星引起的高血钾
药源性高血钾症：是由于药物作用导致钾排泄减少或细胞内外钾分布异常（细胞内钾向细胞外转移），或口服或注射含钾多的药物，使血清钾＞5.5mmol/L。
对于急性胃肠炎患者，多数医师以经验为依据，主观认为脱水后肯定合并低钾，盲目补钾可能会导致高血钾症。
患者，男，39岁。因腹痛腹泻稀水样便半天，共20余次，以急性胃肠炎住院。予急查血生化，同时补钾治疗。1小时后检验科电话报告血钾6.17mmol/L。立即停输氯化钾，改输葡萄糖酸钙、胰岛素、高渗葡萄糖等。考虑是浓缩性高钾血症：由于大量腹泻，重度失水，有效循环血量减少，血液浓缩而致的钾高。
左氧氟沙可引起高血钾症（中国医师药师临床用药指南第2版）。该案例患者发生的不良反应与左氧氟沙星和氯化钾使用有时间顺序关联性，不良反应临床症状符合左氧氟沙星和氯化钾不良反应类型，故可考虑为左氧氟沙星氯化钾联合使用引起药物不良反应，进而导致的死亡。
死法三：左氧氟沙星引起的过敏性休克
任何药物都可过敏反应。综合本案例的用药情况，最有可能引起过敏性休克的就是“盐酸左氧氟沙星”。
患者，女，40岁，55公斤，因“泌尿系统感染”就诊，给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3克静脉滴注，约10分钟后，患者出现皮肤瘙痒、全身皮肤湿冷、心慌、胸闷、测血压90/50mmHg，心率为55次/分钟，考虑为过敏性休克。给予肾上腺素、地塞米松等抗休克治疗后恢复。
由于该案例中患者“输液过程中并没有出现任何的不适症状“，既无皮肤或黏膜表现，也无呼吸系统和循环系统（如低血压）表现，仅根据“输完液后几分钟，患者出现神志不清的状况”判断为过敏性休克，依据是不充分的，所采取的救治措施也是不恰当的。
死法四：左氧氟沙星引起的严重心律失常
静脉用左氧氟沙星很容易引起致命性尖端扭转型室速。
奥美拉唑(还有埃索美拉唑)主要抑制肝药酶CYP2C19，其次为CYP3A4，是PPI类最危险最容易引起药物相互作用药物，当与大环内酯类、西沙必利、莫沙必利等可影响QT间期的药物合用时，可引起严重的心律失常。
左氧氟沙星主要以原型通过肾脏排泄，作者未查阅到奥美拉唑与左氧氟沙星发生相互作用的资料。
特别提醒：
左氧氟沙星可引起精神神经系统不良反应：震颤、麻木感、味觉丧失、味觉异常、视觉异常、耳鸣、幻觉、嗜睡、抑郁、意识障碍、麻醉状态等。
左氧氟沙星致木僵状态1例
患者，男，90岁。诊断为尿路感染，给予左氧氟沙星mg，分2次静点。首次用药后未见异常，当日再次用药至近结束时患者呼之不应，双目不闭，无视觉反应，躯体对外界刺激无反应，呈木僵状态，停药后救治1小时未苏醒。药师建议为患者进行利尿，以加快药物排泄。患者在采取利尿等措施后迅速清醒，无明显不适和精神异常症状。
综上所述，当出现用药不良反应时，正确辨别不良反应类型并采取针对性的处理措施非常重要。
本案结局
家属拒绝尸检，事故责任不清。最后经当地卫计委和社区领导的调解，医生赔偿43万。
